Inschrijfformulier

Verklaring betreffende de algemene gezondheidstoestand. Algemene kwalen kunnen invloed hebben op de tandheelkundige behandeling. Daarom verzoeken wij u voor de eerste behandeling de volgende vragen te beantwoorden. Alle gegevens vallen onder het beroepsgeheim van artsen.

Voor- en achternaam:(Vereist)

Geslacht

Straat + huisnummer(Vereist)

Woonplaats(Vereist)

Postcode

Telefoon nummer:

Mobiel nummer:(Vereist)

Email:(Vereist)

Geboortedatum:(Vereist)

Burger service nummer:(Vereist)

Verzekering(Vereist)

Inschrijfnummer(Vereist)

Hoe heb je ons gevonden?

Kies hier het kanaal

Vul hier in hoe je ons hebt gevonden:

Hoe kunnen wij u van dienst zijn?(Vereist)

Wie is / was uw (vorige) tandarts?(Vereist)

Hoe lang geleden was uw laatste bezoek?

Bent u momenteel onder behandeling van een arts?(Vereist)

Behandelende arts / huisarts / hypotheek:(Vereist)

Gebruikt u regelmatig medicijnen?(Vereist)

Welke medicijnen gebruikt u?

Lijdt u aan of heeft u ooit geleden aan allergieën of reacties wegens overgevoeligheid, ook voor injecties of medicijnen?(Vereist)

Bijvoorbeeld aspirine, penicilline, jodium

Bloedziekten (bloedingen, bloedarmoede)?(Vereist)

Hart- of bloedsomloopkwalen (hartzwakte, hoge bloeddruk)?(Vereist)

Reumatische aandoeningen, pijn in gewrichten of spieren?(Vereist)

Astma, longziekte?(Vereist)

Nierziekten?(Vereist)

Geelzucht, leverkwalen?(Vereist)

Infectieziekten (hepatitis, tbc, aids)?(Vereist)

Suikerziekte, schildklieraandoening?(Vereist)

Enige andere ernstige ziekte?(Vereist)

Bent u zwanger?(Vereist)

U verklaart hiermee mede kennis te hebben vernomen, en akkoord te gaan met de huisregels van TCN.(Vereist)

Ik geeft tandartspraktijk TCN toestemming om gegevens over mij en mijn gezondheid te verwerken in het kader van de te verlenen mondzorg. Deze toestemming omvat mede het ( voor kinderen tot 16 jaar geldt dat de wettelijke vertegenwoordiger(mede) toestemming dient te verlenen: 1.Het verwerken van persoonsgegevens aanwezig in mijn patiëntendossier 2.verstrekken van mijn persoonsgegevens aan derden in het kader van de verwerking van declaraties 3.verstrekken van mijn persoonsgegevens aan andere zorgaanbieders, voor zover dit nodig is in het kader van mijn behandeling

Bevestiging